[Brèves] Obligation d'une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative pour le remboursement des actes professionnels par un auxiliaire médical

La nomenclature générale des actes professionnels n'autorise le remboursement des actes effectués par un auxiliaire médical que s'ils ont fait l'objet d'une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, ce qui rend inopérant la demande d'entente préalable pour le surplus des séances qui ne sont pas mentionnées par cette prescription. Telle est la décision de la deuxième chambre civile de la Cour de cassation dans un arrêt rendu le 28 mai 2014 (Cass. civ. 2, 28 mai 2014, n° 13-19.460, F-P+B N° Lexbase : A6171MPA).
Dans cette affaire, la caisse primaire d'assurance maladie avait notifié à M. D., infirmier libéral, un indu correspondant à des séances de soin cotées "AIS 3", effectuées en 2010, ainsi qu'à la prise en charge de majorations de nuit et de jours fériés, au motif qu'il s'agissait d'actes non-conformes aux prescriptions médicales. M. D avait alors saisi une juridiction de Sécurité sociale.
Le tribunal des affaires de Sécurité sociale avait estimé que pour les actes soumis à une demande d'entente préalable, l'absence de réponse dans un délai de quinze jours valait acceptation tacite par la caisse. Par conséquent, une caisse ayant accepté tacitement de prendre en charge des actes soumis à la formalité de l'entente préalable en approuvait la cotation à la nomenclature générale des actes professionnels et ne pouvait ultérieurement invoquer les dispositions de l'article L. 133-4 du Code de la Sécurité sociale (N° Lexbase : L4518IRR). La Haute juridiction casse l'arrêt aux visas des articles L. 133-4, L.162-1-7 (N° Lexbase : L9565INL) et L. 321-1 (N° Lexbase : L4710IXQ) du Code de la Sécurité sociale aux motifs que la nomenclature générale des actes professionnels n'autorise le remboursement des actes effectués par un auxiliaire médical que s'ils ont fait l'objet d'une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, ce qui rend inopérant la demande d'entente préalable pour le surplus des séances qui ne sont pas mentionnées par cette prescription.

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