[Jurisprudence] Vaccination obligatoire et absence de certitude scientifique : une nouvelle avancée en faveur des victimes

Mots-clés : vaccination obligatoire • hépatite B • juge administratif • conséquences dommageables • lien de causalité • méthodologie

Dans le cas d’un litige individuel portant sur les conséquences dommageables d’une vaccination obligatoire, le Conseil d’État retient qu’il appartient au juge administratif de s’assurer, au vu du dernier état des connaissances scientifiques en débat devant lui, qu’il n’y a aucune probabilité qu’un lien existe entre l’administration du vaccin et les différents symptômes attribués à l’affection dont souffre l’intéressé.

Ce faisant, il procède à un renversement de la charge de la preuve, favorisant les victimes, pour lesquelles il reste difficile d’établir le lien de causalité juridique entre la vaccination et leur dommage, en l’absence de certitude quant au lien de causalité scientifique.

Le Conseil d’État, proposant une méthodologie à l’usage du juge administratif dans l’étude de ce type de dossier, indique qu’il lui appartient ensuite d’apprécier si, au regard des circonstances de l’espèce, un lien de causalité existe entre la vaccination obligatoire et les symptômes présentés par le requérant.

Le juge administratif, tout comme le législateur, ont consacré un certain nombre de régimes de responsabilité sans faute. C’est le cas, notamment, en matière de dommages liés à des vaccinations obligatoires, pour lesquels la victime devra néanmoins démontrer le lien de causalité entre la vaccination et l’apparition des premiers symptômes de sa pathologie. La question a été abordée par le Conseil d’État le 29 septembre 2021, dans le cadre d’un contentieux relatif au lien de causalité entre une vaccination obligatoire et l’apparition d’une myofasciite à macrophages.

En l’espèce, M. D. avait fait l’objet d’une vaccination obligatoire contre l’hépatite B pendant son service militaire, en 1994 et 1995. En 1997, il devait se voir diagnostiquer une myofasciite à macrophages, présentant divers troubles qu’il imputait à sa vaccination contre l’hépatite B. À partir de 2001, il a bénéficié d’une pension militaire d’invalidité, pour ce motif. Toutefois, le ministre de la Défense a rejeté sa demande tendant à l’indemnisation des préjudices non indemnisés au titre de la pension qu’il percevait.

Par jugement en date du 30 mai 2017 (n° 1500510), le tribunal administratif d’Orléans a confirmé cette décision, et rejeté la demande de M. D. tendant à la condamnation de l’État à indemniser ses préjudices propres, ainsi que celui de ses deux enfants mineurs.

L’appel formé par M. D. à l’encontre de ce jugement a été rejeté par la cour administrative d’appel de Nantes le 5 juillet 2019 (CAA Nantes, 5 juillet 2019, n° 17NT03250 N° Lexbase : A1562ZSN). Pour rejeter l’appel, la cour s’était fondée sur l’absence de certitude scientifique quant au lien de causalité entre l’administration de vaccins comprenant des adjuvants aluminiques et le développement des symptômes de myofasciite à macrophages (lésions histologiques, fatigue chronique, douleurs articulaires et musculaires, troubles cognitifs).

M. D. s’est pourvu en cassation contre cette décision.

Pour réformer la décision entreprise, le Conseil d’État a indiqué que « pour écarter toute responsabilité de la puissance publique, il appartenait à la cour, non pas de rechercher si le lien de causalité entre l’administration d’adjuvants aluminiques et les différents symptômes attribués à la myofasciite à macrophages était ou non établi, mais de s’assurer, au vu du dernier état des connaissances scientifiques en débat devant elle, qu’il n’y avait aucune probabilité qu’un tel lien existe ».

Il est reproché à la cour d’avoir commis une erreur de droit, en ne tenant pas compte du fait qu’elle était saisie d’un litige individuel portant sur les conséquences, pour la personne concernée, d’une vaccination présentant un caractère obligatoire.

Saisi de la question de la preuve du lien de causalité entre la vaccination obligatoire et l’apparition des symptômes d’une affection démyélinisante, en l’espèce la myofasciite à macrophages, le Conseil d’État affirme que la cour aurait dû procéder à une analyse in concreto de la situation de M. D.. Le Conseil d’État propose ensuite une méthodologie à appliquer systématiquement lorsque le juge est amené à se prononcer sur le lien de causalité entre une vaccination obligatoire et l’apparition ultérieure de symptômes d’une pathologie démyélinisante.

Surtout, dans la logique de l’évolution de la jurisprudence sur la question, et dans un souci affiché de protection des victimes, la Haute juridiction va jusqu’à inverser la charge de la preuve, imposant à l’ONIAM de démontrer l’absence de probabilité du lien de causalité, au regard des données acquises de la science, avant même de procéder à l’analyse du cas d’espèce.

En la matière, il n’exige plus la preuve de l’imputabilité probable des troubles à la vaccination, et s’oriente vers une présomption d’imputabilité : il faudra dorénavant, pour l’État, démontrer l’absence de probabilité qu’un tel lien existe.

I. La confirmation des critères d’appréciation du lien de causalité juridique entre une vaccination obligatoire et la myofasciite à macrophages

Le Conseil d’État a posé des critères permettant de retenir l’existence d’un lien de causalité entre des vaccinations obligatoires contre l’hépatite B et des pathologies telles que la myofasciite à macrophages, en l’absence de consensus scientifique. Il s’agit donc pour la Haute juridiction de retenir l’existence d’un lien de causalité juridique, à défaut de certitude relative au lien de causalité scientifique.

En effet, en la matière, s’il n’existe pas de consensus médical et scientifique en faveur d’un lien de causalité, tout lien ne peut pas non plus être exclu, notamment compte tenu des incertitudes liées à l’étiologie de ces affections.

Le Conseil d’État a toujours fait preuve d’une certaine souplesse en ce qui concerne la preuve du lien de causalité entre les troubles dont se plaint le requérant et la vaccination dont il a fait l'objet. Il a consacré des critères permettant de regarder comme établi le lien de causalité. À partir de 2007, il a affirmé que dans le cas d’affections scientifiquement constatées (sclérose en plaques ou polyarthrite rhumatoïde), où les rapports d’expertise n’avaient pas exclu la possibilité d’un lien, un lien direct et certain devait être considéré comme établi si la maladie était apparue dans un bref délai après la vaccination, si le patient était en bonne santé avant l’injection et ne présentait pas d’antécédents à cette pathologie [1]. L’imputabilité doit être appréciée au regard des circonstances de l’espèce, et, en présence d’un doute scientifique, elle peut résulter d’un faisceau d’indices, notamment de la proximité temporelle entre la vaccination et l’apparition des symptômes.

En 2012, le Conseil d’État assouplit encore sa position considérant que, dans le cas des vaccins comprenant plusieurs valences, « dès lors que ce vaccin comporte au moins une valence correspondant à une vaccination obligatoire et qu'il n'était pas démontré que les troubles seraient exclusivement imputables à l'une de ses valences facultatives, la cour n'a pas davantage commis d'erreur de droit en jugeant que le dommage entrait dans les prévisions de l'article L. 3111-9 du Code de la santé publique (N° Lexbase : L8875LH8) » [2]. Le Conseil d’État retient que la responsabilité de l’État ne peut être écartée que s’il est démontré que les troubles étaient exclusivement imputables à une valence facultative. Le seul moyen pour l’ONIAM de s’exonérer de la réparation du dommage est d’établir qu’est seule en cause la valence facultative du vaccin, et que son administration, associée à une valence obligatoire, relevait d’un choix de la personne et ne lui avait pas été imposée.

Le Conseil d’État exige toutefois que la pathologie soit clairement identifiée. Concernant le cas de la myofasciite à macrophages, il a longuement hésité à reconnaître le lien de causalité entre la vaccination et l’apparition d’un syndrome de fatigue chronique, de troubles neuromusculaires, de troubles du sommeil et mnésiques associés à une lésion histologique dite myofasciite à macrophages, avant de le retenir en 2012 : « Considérant, toutefois, qu'il ressort des pièces du dossier qui était soumis à la cour, d'une part, que des études scientifiques récentes n'ont ni exclu, ni estimé comme très faiblement probable l'existence d'un lien entre les injections d'un vaccin contenant de l'aluminium, la présence de lésions musculaires caractéristiques à l'emplacement des injections et la combinaison de fatigue chronique, douleurs articulaires et musculaires, troubles du sommeil et troubles cognitifs, symptômes de la myofasciite à macrophages, et, d'autre part, que les symptômes présentés par M. A. étaient apparus dans un délai pouvant être regardé comme normal eu égard au délai d'apparition des premiers signes de la maladie ; que par ailleurs, la date du diagnostic final de myofasciite à macrophages est sans incidence sur la date à laquelle cette maladie est apparue ; 

Considérant, dès lors, que M. A. est fondé à soutenir qu'en jugeant qu'il n'existait pas de lien de causalité direct et certain entre sa maladie et les injections vaccinales qu'il avait subies, la cour a qualifié de façon erronée les faits de l'espèce ; que son arrêt doit, pour ce motif, et sans qu'il soit besoin d'examiner les autres moyens du pourvoi, être annulé » [3].

Reste à démontrer l’imputabilité de la pathologie à la vaccination obligatoire.

Jusqu’alors, la Haute juridiction validait la preuve de l’imputabilité par faisceau d’indices, notamment par le biais d’une expertise médicale. La difficulté tenait à ce que l’état des connaissances médicales et scientifiques ne permet pas toujours de déterminer avec certitude l’origine de la pathologie apparue à la suite de la vaccination. C’est le cas de la myofasciite à macrophages. C’est afin de pallier cette difficulté, et de faciliter la tâche des victimes devant rapporter la preuve de l’imputabilité de leur préjudice à une vaccination obligatoire, que différentes décisions de la jurisprudence administrative comme judiciaire sont venues poser des présomptions de causalité, dans le cas de vaccins associant des valences obligatoires et facultatives, ou dans le cas des vaccins contre l’hépatite B. La question est celle du faisceau d’indices qui est de nature à établir ou faire présumer l’origine vaccinale du dommage.

Dans le cas de la myofasciite à macrophages, la toxicité du vaccin, et notamment de ses adjuvants aluminiques, ne fait pas l’objet d’un consensus scientifique. Néanmoins, le Conseil d’État a admis, dans l’arrêt précité du 21 novembre 2012, que la présomption de causalité pouvait être retenue si certains critères étaient remplis. Tout d’abord, la victime devait démontrer qu’à l’emplacement de l’injection, elle présentait des lésions musculaires de myofasciite à macrophage. Ensuite, elle devait prouver qu’elle était atteinte de symptômes de type fatigue chronique, douleurs articulaires et musculaires, troubles cognitifs. Ces derniers devaient être apparus postérieurement à la vaccination, dans un délai normal pour ce type d’infections – ce qui pouvait être apprécié par l’expert, au regard des données acquises de la science, et des recommandations de bonnes pratiques de la Haute autorité de santé – ou devaient s’être aggravés à un rythme et avec une ampleur non prévisibles au regard de l’état de santé antérieur de la victime. Il devait enfin ressortir de l’expertise, ou du dossier médical du patient, que les symptômes ne pouvaient résulter d’une autre cause que la vaccination.

Une fois ces trois critères réunis, le juge administratif a retenu l’existence d’une présomption de causalité. Pour autant, dans le cas de M. B., la cour d’appel avait adopté une analyse rendant très difficile pour la victime de rapporter la preuve du lien de causalité, en retenant, in abstracto, que l’état des données scientifiques ne permettait pas de retenir l’existence d’un tel lien entre la vaccination et l’apparition des symptômes. C’est en cela que le Conseil d’État a réformé la décision qui lui était soumise, considérant que la Cour avait commis une erreur de droit. Il réaffirme ainsi sa position relative à la présomption de causalité. Mais il va plus loin. En effet, afin de permettre l’application par les cours d’appel des critères d’appréciation qu’il a consacrés, il propose une méthodologie applicable aux dossiers de dommages liés à des vaccinations obligatoires, à usage du juge administratif. Or, en inversant la charge de la preuve, et en instaurant une présomption d’imputabilité, il adopte une position favorisant les victimes de dommages liés à des vaccinations obligatoires.

II. La consécration d’une présomption d’imputabilité du dommage à la vaccination obligatoire

Dans son arrêt du 29 septembre 2021, le Conseil d’État détaille la méthodologie que doit appliquer le juge administratif, lui permettant de déterminer le lien de causalité entre la vaccination obligatoire et le dommage allégué.

Il reproche aux juges de la cour d’appel d’avoir limité leur analyse au constat de l’absence de certitude quant au lien de causalité scientifique entre les troubles présentés et l’administration de vaccins contenant des adjuvants aluminiques : « En statuant ainsi, alors qu’elle était saisie d’un litige individuel portant sur les conséquences pour la personne concernée d’une vaccination présentant un caractère obligatoire, la cour a commis une erreur de droit ».

Le Conseil d’État précise ensuite que la cour devait plutôt s’assurer, « au vu des dernières connaissances scientifiques en débat devant elle, qu’il n’y avait aucune probabilité qu’un tel lien existe ».

Ainsi, le juge doit procéder à une analyse en deux temps. Dans un premier temps, il doit vérifier si la puissance publique rapporte la preuve de l’absence de lien probable entre le dommage allégué et la vaccination obligatoire, au vu des données acquises de la science. Il s’agit là d’une analyse in abstracto.

S’il ne lui est pas possible de rapporter une telle preuve, le juge administratif doit ensuite, dans un second temps, procéder à l’analyse des critères préalablement consacrés dans la jurisprudence de la Haute juridiction, en examinant les circonstances de l’espèce. Il vérifie ainsi, en premier lieu, que les symptômes sont bien apparus postérieurement à la vaccination. En second lieu, il lui appartient d’examiner le délai dans lequel sont apparus lesdits symptômes. Il doit s’agir d’un délai « normal » de survenu des symptômes pour de telles affections. Le cas échéant, ils doivent s’être aggravés « à un rythme et une ampleur qui n’étaient pas prévisibles au vu de son état de santé antérieur, ou de ses antécédents ». Enfin, en dernier lieu, le juge doit s’assurer qu’il n’existe pas de cause étrangère à la vaccination mise en cause. Il s’agit alors de faire une étude in concreto des faits de l’espèce.

Dans cet arrêt, le Conseil d’État s’inscrit dans la droite ligne de l’évolution générale de la responsabilité médicale dans le sens d’une meilleure protection des victimes, en procédant au renversement de la charge de la preuve de l’imputabilité du dommage à la vaccination obligatoire. En effet, en l’absence de consensus scientifique, il sera extrêmement difficile, pour la puissance publique, de prouver l’absence de lien probable entre le dommage et la vaccination. Le Conseil d’État consacre ainsi une présomption d’imputabilité assimilable à un régime de responsabilité sans faute de l’État dans le cas des vaccinations obligatoires, en l’absence de certitude scientifique.

Cette solution tend bien à favoriser l’indemnisation des victimes, surtout dans les hypothèses dans lesquelles il leur est d’autant plus difficile de rapporter la preuve du lien de causalité que la preuve scientifique irréfutable fait elle-même défaut. Cette logique imprègne le droit de la responsabilité médicale dans son ensemble. Pour s’en convaincre, il suffit de se référer à la construction légale et prétorienne de l’indemnisation des dommages consécutifs à une infection nosocomiale. En la matière, le juge applique un mécanisme présomptif. La loi du 4 mars 2002 (N° Lexbase : L1457AXA) a instauré une responsabilité de plein droit des établissements de santé, publics et privés, s’agissant des infections nosocomiales [4]. L’établissement ne peut être exonéré de responsabilité que s’il rapporte la preuve d’une cause étrangère. Dans un premier temps, il lui était possible de s’affranchir de sa responsabilité en rapportant la preuve du caractère exogène du germe à l’origine de l’infection. Le Conseil d’État a finalement abandonné la distinction du caractère exogène ou endogène du germe dans la reconnaissance du caractère nosocomial de l’infection, qui n’est plus exonératoire de responsabilité depuis un arrêt du Conseil d’État du 10 octobre 2011 [5]. La Haute juridiction a retenu que l’article L. 1142-1 du Code de la santé publique (N° Lexbase : L1910IEH) fait peser sur l’établissement de santé la responsabilité des infections nosocomiales, qu’elles soient exogènes ou endogènes, à moins que la preuve d’une cause étrangère ne soit apportée. Désormais, seul le caractère pré-infectieux du germe semble pouvoir valablement constituer une cause étrangère. Pour ces dommages, le juge administratif a estimé qu’il s’agissait d’un régime de responsabilité de plein droit, qui devait être soulevé d’office [6].

Les similitudes entre l’élargissement du droit à indemnisation des victimes d’infection nosocomiales et celles des victimes de dommages liés à des vaccinations obligatoires sont notables. Il en va de même concernant le renversement de la charge de la preuve.

Cette évolution n’est pas sans rappeler celle, plus ancienne, qui avait été retenue concernant le devoir d’information des soignants. Le Conseil d’État, suivant en cela la position de la Cour de cassation [7], avait affirmé, dès les années 2000, qu’il appartenait à l’établissement de santé public d’établir que le patient avait été informé des risques de décès et d’invalidité liés à l’acte médical [8]. Cette solution conjointe des deux juridictions avait ensuite été consacrée par la loi du 4 mars 2002, et introduite dans le Code de la santé publique [9].

Ainsi, la solution adoptée par le Conseil d’État dans le cas des dommages liés à des vaccinations obligatoires, dans le sens d’une présomption d’imputabilité assimilable à un régime de responsabilité sans faute, s’explique au regard de l’évolution du domaine de la responsabilité médicale dans son ensemble. Elle se conçoit d’autant plus que le domaine de la preuve, dans ce domaine, est intrinsèquement lié à celui de l’évolution des données acquises de la science, ce qui complexifie le travail des patients profanes, et justifie la volonté du juge de leur permettre un accès plus aisé à l’indemnisation, et, par là même, à se voir reconnaître la qualité de victimes.

Bien entendu, une telle solution ne peut qu’amener à s’interroger sur une application possible de cette méthodologie, à l’avenir, à la vaccination contre la Covid-19, devenue obligatoire pour certaines professions, notamment les professionnels de santé, et pour laquelle les études scientifiques sont toujours en cours…

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