[Brèves] Absence de prise en charge des frais médicaux par un organisme d'assurance maladie en cas d'absence d'accomplissement des formalités d'entente préalable

Aucune prise en charge ne peut être imposée à l'organisme d'assurance maladie lorsque les formalités de l'entente préalable n'ont pas été accomplies, soit par l'assuré, soit par le professionnel de santé qui fait bénéficier ce dernier de la dispense d'avance des frais. Telle est la solution dégagée par la deuxième chambre civile de la Cour de cassation dans un arrêt rendu le 18 juin 2015 (Cass. civ. 2, 18 juin 2015, n° 14-20.258, F-P+B+I N° Lexbase : A3754NLM).
Dans cette affaire, la caisse de mutualité sociale agricole (la MSA) a refusé, en janvier 2012, de prendre en charge le renouvellement du traitement d'oxygénothérapie prescrit à M. X pour la période de juin 2011 à juin 2012 et mis en oeuvre par la société Y, en raison du caractère tardif de l'envoi de la demande d'entente préalable. La société a donc saisi la juridiction de Sécurité sociale d'un recours. La cour d'appel (CA Bordeaux, 15 mai 2014, n° 13/04236 N° Lexbase : A2353MLQ) a condamné la MSA à prendre en charge le traitement à compter de la demande d'entente préalable donc à partir de décembre 2011, elle rejette donc la demande de la société Y de la prise en charge dès le début du traitement. La cour ajoute que la tolérance de trois mois par la MSA est suffisante pour pallier aux difficultés inhérentes aux délais de consultation des patients chez leur médecin et que la société Y ne justifie pas que ce délai ne soit pas suffisant en raison des spécificités de ce patient.
La société forme donc un pourvoi en cassation auquel la Haute juridiction accède. Elle casse sans renvoi l'arrêt de la cour d'appel au visa des articles L. 165-1 (N° Lexbase : L1341I7S) et R. 165-23 (N° Lexbase : L6465ADS) du Code de la Sécurité sociale (cf. l’Ouvrage "Droit de la protection sociale" N° Lexbase : E1354AC7).

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