Article 1
Les quatre annexes sont remplacées par les annexes ci-après.
Article 2
Le présent arrêté entre en vigueur le lendemain du jour de sa publication.
Article 3
Le présent arrêté sera publié au Journal officiel de la République française.
Annexe
ANNEXES
ANNEXE 1
Service de prévention et de santé au travail | Attestation de suivi individuel de l'état de santé (art L. 4624-1 du code du travail) | Entreprise |
Médecin du travail référent | ||
Salarié (e) | ||
Nom de naissance : | Prénom (s) de naissance : | |
Date de naissance : Sexe : N° de matricule INS (NIR ou NIA) : | Lieu de naissance (code INSEE) : | |
Poste de travail | ||
Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 : | Oui, depuis le : Non | |
Le poste fait l'objet d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 : | Oui, depuis le : Non | |
Intitulé du poste de travail : | ||
Ou emploi (s) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins …) | ||
1. | ||
2. | ||
3. | ||
Date l'examen ou de la visite | ||
Date : | Heure d'arrivée : | Heure de départ : |
Type d'examen ou de visite (*) | ||
Visite d'information et de prévention initiale (art. R. 4624-10) périodique (art. R. 4624-16) Visite de reprise (art. R. 4624-31) Visite à la demande (art. R. 4624-34) Visite post-exposition (art. L. 4624-2-1) Visite post-professionnelle (art. L. 4624-2-1)] Visite de mi-carrière (art. L. 4624-2-2) Visite intermédiaire effectuée dans le cadre du suivi individuel renforcé (art R. 4624-28) (*) Si le médecin du travail constate une inaptitude, utiliser l'avis d'inaptitude. | ||
Réorientation vers le médecin du travail sans délai | ||
Prochain examen ou visite | ||
A revoir au plus tard le : | ||
Date : Nom : Qualité : Mail et telephone professionnels : Signature du professionnel de santé | Attestation de suivi accompagnée d'un document faisant état de proposition de mesures individuelles faites par le médecin du travail après échange avec l'employeur Je reconnais avoir bien reçu l'attestation du … Signature du salarié |
NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du code du travail.
Le travailleur, l'employeur ou le médecin du travail peuvent solliciter l'organisation d'une visite à la demande par le médecin du travail (R. 4624-34 du code du travail).
Annexe
ANNEXE 2
Service de prévention et de santé au travail | Avis d'aptitude réservé aux travailleurs bénéficiant d'un suivi individuel renforcé | Entreprise |
Médecin du travail référent | ||
Salarié (e) | ||
Nom de naissance : Date de naissance : Sexe : N° de matricule INS (NIR ou NIA) : | Prénom (s) de naissance : Lieu de naissance (code INSEE) : | |
Poste de travail | ||
Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 : | Oui, depuis le : Non | |
Intitulé du poste de travail : | ||
Ou emploi (s) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins) | ||
1. 2. 3. | ||
Type d'examen | ||
Examen médical d'aptitude à l'embauche (art. R. 4624-24) Renouvellement de l'examen médical d'aptitude (art. R. 4624-28) | ||
Date de l'examen médical | ||
Date : | Heure d'arrivée : | Heure de départ : |
Prochain examen ou visite | ||
A revoir, au plus tard le : | ||
Commentaires, hors mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 |
Date : Nom : Qualité : Mail et téléphone professionnels : Signature du médecin | Avis d'aptitude accompagné d'un document faisant état de proposition de mesures individuelles faites par le médecin du travail après échange avec l'employeur Je reconnais avoir bien reçu l'avis du … Signature du salarié |
NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du code du travail.
Voies et délais de recours par le salarié ou par l'employeur :
Les éléments de nature médicale justifiant le présent avis peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de sa notification auprès du conseil de prud'hommes territorialement compétent (art. R. 4624-45 du code du travail).
Annexe
ANNEXE 3
Service de prévention et de santé au travail | Avis d'inaptitude (art. L. 4624-4 du code du travail) | Entreprise |
Médecin du travail référent | ||
Salarié (e) | ||
Nom de naissance : Date de naissance : Sexe : N° de matricule INS (NIR ou NIA) : | Prénom (s) de naissance : Lieu de naissance (code INSEE) : | |
Poste de travail | ||
Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 : | Oui, depuis le : Non | |
Le poste fait l'objet d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 : | Oui, depuis le : Non | |
Intitulé du poste de travail : | ||
Ou emploi (s) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins …) | ||
1. 2. 3. | ||
Type d'examen ou de visite | ||
Suivi individuel renforcé : Examen médical à l'embauche (art. R. 4624-24) Examen médical périodique (art. R. 4624-28) Visite intermédiaire (art. R. 4624-28) Visite d'information et de prévention initiale (art. R. 4624-11) périodique (art. R. 4624-16) Visite de reprise (art. R. 4624-31) Visite à la demande (art. R. 4624-34) | ||
Déclaration d'inaptitude Mentions obligatoires en application de l'art. R. 4624-42 du code du travail | ||
Date de la 1re visite : | Heure d'arrivée : | Heure de départ : |
Etude de poste en date du : Etude des conditions de travail en date du : Echange avec l'employeur en date du : Date de la dernière actualisation de la fiche d'entreprise : | ||
Le cas échéant : date de la 2de visite : | Heure d'arrivée : | Heure de départ : |
Conclusions et indications relatives au reclassement (art. L. 4624-4) |
Le cas échéant, cas de dispense de l'obligation de reclassement (articles L. 1226-2-1, L. 1226-12 et L. 1226-20 du code du travail) Cas exceptionnel privant le salarié de son droit à reclassement par l'employeur et actant son licenciement sans consultation du CSE sur les propositions de reclassement. |
« Tout maintien du salarié dans un emploi serait gravement préjudiciable à sa santé » Ou « L'état de santé du salarié fait obstacle à tout reclassement dans un emploi » |
Date : Nom : Qualité : Mail et téléphone professionnels : Signature du médecin | Je reconnais avoir bien reçu l'avis du … Signature du salarié |
NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du code du travail.
Voies et délais de recours par le salarié ou par l'employeur :
Les éléments de nature médicale justifiant le présent avis peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de sa notification auprès du conseil de prud'hommes territorialement compétent (art. R. 4624-45 du code du travail).
Annexe
ANNEXE 4
Service de prévention et de santé au travail | Proposition de mesures individuelles d'aménagement, d'adaptation ou de transformation du poste de travail ou de mesures d'aménagement du temps de travail (art. L. 4624-3 du code du travail) | Entreprise |
Médecin du travail référent |
Salarié (e) | ||
Nom de naissance : Date de naissance : Sexe : N° de matricule INS (NIR ou NIA) : | Prénom (s) de naissance : Lieu de naissance (code INSEE) : | |
Poste de travail | ||
Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 : | Oui, depuis le : Non | |
Le poste fait l'objet d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 : | Oui, depuis le : Non | |
Intitulé du poste de travail : | ||
OU emploi (s) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins …) | ||
1. 2. 3. | ||
DESCRIPTION DE L'AMÉNAGEMENT DE POSTE OU DU TEMPS DE TRAVAIL PROPOSÉ |
Date : Nom : Qualité : Mail et téléphone professionnels : Signature du médecin | Document délivré : avec l'attestation de suivi en date du : avec l'avis d'aptitude en date du : Echange avec l'employeur en date du : Je reconnais avoir bien reçu la proposition du … Signature du salarié |
NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du code du travail.
Voies et délais de recours par le salarié ou par l'employeur :
Les éléments de nature médicale justifiant le présent avis peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de sa notification auprès du conseil de prud'hommes territorialement compétent (art. R. 4624-45 du code du travail).