Art. Annexe II-1 art R212-88 et R212-89, Code du sport

REMPLIR LES CASES SUIVANTES

Nom et prénom du déclarant (pour les femmes mariées, indiquez le nom de jeune fille suivi du nom de l'époux) :

Qualité ou fonction du déclarant :

Date et lieu de naissance :

Adresse du déclarant et lieu de son principal établissement :

Nationalité du déclarant :

Discipline(s) sportive(s) concernée(s) ;

Déclaration établie pour le compte de :

- travailleur indépendant :

- employé (nom, adresse, raison sociale, nature juridique de l'employeur) ;

Assurance : attestation d'assurance couvrant la responsabilité civile du déclarant et des personnes qu'il encadre :

Date, durée de l'activité, nombre de personnes encadrées et lieu de la prochaine prestation sur le territoire français ;

Le déclarant a-t-il déjà procédé à une déclaration pour un précédent encadrement dans la même discipline, si oui :

Date et lieu du séjour :

Date du récépissé : ... (si non voir ligne 11).

Pour le cas où il s'agit de la première déclaration :

PIÈCES À JOINDRE ; copies certifiées conformes et traduites en français, selon les cas, des diplômes ou des autres titres de qualification, des contenues des formations attestant de la compétence technique et la connaissance du milieu géographique pour les activités concernées.

Le cas échéant, attestations par l'employeur du temps d'expérience professionnelle acquise pour le même secteur d'activité dans un des Etats membres de l'Espace économique européen.