Art. Annexe 4-4, Code de l'action sociale et des familles

MODÈLE DE RÉCÉPISSÉ REMIS PAR LES MANDATAIRES JUDICIAIRES À LA PROTECTION DES MAJEURS

Le récépissé contient obligatoirement les éléments suivants :

Identité du mandataire judiciaire

à la protection des majeurs ou de son représentant

Je soussigné (e),

Mon nom d'usage :

Mon prénom :

Ma date de naissance :

Mon lieu de naissance :

Code postal :

Commune :

Pays :

Mon adresse :

Code postal :

Commune :

Pays :

Mon numéro de téléphone :

Mon numéro de fax :

Mon adresse de courrier électronique :

(Veuillez indiquer ensuite la mention prévue au 1 ci-dessous si vous êtes le mandataire judiciaire à la protection des majeurs ou les mentions prévues au 2 si vous représentez un service mandataire judiciaire à la protection des majeurs.)

1. Agissant en qualité de mandataire judiciaire à la protection des majeurs.

2. Représentant le mandataire judiciaire à la protection des majeurs désigné ci-après :

La dénomination du service :

L'adresse du siège :

Code postal :

Commune :

Pays :

Le numéro de téléphone du siège :

Le numéro de fax du siège :

L'adresse de courrier électronique du siège :

Certifie avoir expliqué et remis ce jour le ou les document (s) suivant (s) :

La notice d'information ;

La charte des droits et libertés de la personne majeure protégée ;

Le règlement de fonctionnement (à mentionner uniquement si vous agissez au nom d'un service mandataire judiciaire à la protection des majeurs) ;

Le document individuel de protection des majeurs (à mentionner uniquement si vous agissez au nom d'un service mandataire judiciaire à la protection des majeurs).

Identité de la personne protégée

Madame / Mademoiselle / Monsieur

Son nom de famille (de naissance) :

Son nom d'usage (ex. : nom marital) :

Ses prénoms (dans l'ordre de l'état civil) :

Sa date de naissance :

Son lieu de naissance :

Code postal :

Commune :

Pays :

Son adresse :

Code postal :

Commune :

Pays :

Son numéro de téléphone :

Son numéro de fax :

Son adresse de courrier électronique :

Si la personne protégée ne peut pas signer le récépissé, veuillez également remplir la rubrique suivante :

Identité de la personne présente

Madame / Mademoiselle / Monsieur

Son nom d'usage :

Son prénom :

Son adresse :

Code postal :

Commune :

Pays :

Son numéro de téléphone :

Son numéro de fax :

Son adresse de courrier électronique :

Lien avec la personne protégée (la personne présente indique si elle est un membre de la famille, le subrogé tuteur, une personne ayant des liens étroits et stables avec la personne protégée ou, si elle n'appartient pas à cette liste de personnes, sa qualité) :

Fait le :

Date :

A :

Adresse :

Code postal :

Commune :

Pays :

Par :

Le mandataire judiciaire à la protection des majeurs ou son représentant :

Prénom :

Nom d'usage :

Signature :

La personne protégée :

Prénom :

Nom d'usage :

Signature, précédée de la mention : Je certifie avoir pris connaissance du ou des présent (s) document (s) .

Si la personne protégée ne peut pas ou refuse de signer le récépissé, veuillez le mentionner.

Si la personne protégée ne peut pas signer le récépissé, la personne présente :

Prénom :

Nom d'usage :

Signature, précédée de la mention : Je certifie avoir pris connaissance du ou des présent (s) document (s) .

Si la personne présente refuse de signer le récépissé, veuillez le mentionner.