I. - Description du logement :
1° surface habitable ;
2° dépendances ;
3° garage ou parking affecté au logement.
II. - Origine de propriété (établie conformément à l'article 3 du décret modifié n° 55-22 du 4 janvier 1955).
III. - Renseignements administratifs :
1° permis de construire ou déclaration de construction.
2° modalités de financement (Renseignements à compléter dès que les décisions définitives de financement sont intervenues).
- financement principal :
- date d'octroi du prêt :
- n° du prêt :
- durée :
- financement complémentaire :
Fait à ..., le ....