Art. L133-4, Code de la sécurité sociale
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L4518IRR
En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ;
2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-1,
l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.
Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort.
L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.
En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.
Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise.
Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application des trois alinéas qui précèdent.
Cité dans la RUBRIQUE sécurité sociale / TITRE « Inopérabilité de l'entente préalable découlant du silence gardé par la caisse primaire d'assurance maladie en cas d'absence des actes de soins au sein de la nomenclature générale des actes professionnels » / brèves / le quotidien du 5 janvier 2016 Abonnés
Cité dans la RUBRIQUE sécurité sociale / TITRE « Recouvrement de l'indu auprès du professionnel de santé en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits » / brèves / lexbase social n°622 du 23 juillet 2015 Abonnés
Cité dans la RUBRIQUE sécurité sociale / TITRE « Recouvrement de l'indu auprès de l'établissement de santé dans lequel ont été dispensés les actes de soins » / brèves / lexbase social n°615 du 4 juin 2015 Abonnés
Cité dans la RUBRIQUE sécurité sociale / TITRE « Obligation d'une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative pour le remboursement des actes professionnels par un auxiliaire médical » / brèves / lexbase social n°573 du 5 juin 2014 Abonnés
Cité dans la RUBRIQUE sécurité sociale / TITRE « Remboursement de l'indu par le pharmacien en cas de non-respect des règles de tarification et facturation des médicaments » / brèves / le quotidien du 20 novembre 2013 Abonnés
Cité dans la RUBRIQUE sécurité sociale / TITRE « Classification commune des actes médicaux : pas de qualification d'acte de radiologie conventionnelle pour des angiographies de l'oeil qui ne comportent pas de recours aux radiations ionisantes » / brèves / lexbase social n°499 du 27 septembre 2012 Abonnés
Cité dans la RUBRIQUE sécurité sociale / TITRE « La validation d'une mise en demeure, notifiée à la clinique par la caisse, est subordonnée au fait que le signataire ait une délégation de pouvoir ou de signature » / brèves / lexbase social n°499 du 27 septembre 2012 Abonnés
Cité dans la RUBRIQUE sécurité sociale / TITRE « LFSS 2012 : un élargissement des instruments juridiques de lutte contre les fraudes, mais en ordre dispersé » / textes / lexbase social n°472 du 9 février 2012 Abonnés
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