Art. 41 tervicies A, Code général des impôts, annexe III

Le contribuable qui entend bénéficier du sursis de paiement prévu au V de l'article 167 bis du code général des impôts en fait la demande sur le formulaire mentionné au deuxième alinéa de l'article 41 tervicies.
Dans ce cas, le formulaire est déposé, au plus tard quatre-vingt-dix jours avant le transfert du domicile fiscal hors de France, au service des impôts des particuliers non résidents.
Le contribuable y indique le nom ou la dénomination sociale ainsi que l'adresse de son représentant fiscal. Celui-ci s'engage, sur ce même document, à représenter le contribuable dans les conditions prévues au quatrième alinéa du V de l'article 167 bis précité.